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重视 Warshaw 技术的手术并发症

微创理念倡导下的当今外科,越来越关注传统手术中脏器被无辜切除的不合理性问题。在不影响手术疗效的前提下,如何保护无需切除的脏器功能是对外科医师提出的新挑战。其中脾脏切除是外科医师经常遇到的棘手问题,特别是胰腺体尾部切除时常将脾脏连带切除。虽然很多外科医师对脾脏的切除表示惋惜,但还是忽略了脾脏功能的重要性。

1913 Mayo 医学中心首先报道了对胰腺体尾部病变施行胰腺体尾部切除联合脾脏切除,该手术方式被沿用了 100 多年。直至 20 世纪 40 年代 Mallet-Guy 教授首次报道对慢性胰腺炎患者行远端胰腺切除时完好地保留了脾脏及脾血管;1982 Robey 等报道了对胰腺外伤者施行保留脾脏的胰腺体尾部切除术。

至此,保留脾脏的远端胰腺切除术逐渐受到重视,同时从技术上证实了该手术方式的可行性和安全性。

20 世纪 80 年代,保留脾脏的胰腺远端切除术受到欧美国家的重视,对于保留脾脏的手术方式和手术适应证也逐渐达成共识。1988 年,美国麻省总医院 Warshaw 首次报道了合并脾脏血管切除而保留脾脏的远端胰腺切除术。2010 年,Warshaw 再次发文全面阐述了该手术技术,该技术被称为 Warshaw 技术。

Warshaw 技术使脾脏血管受累的患者保留脾脏成为可能。关于 Warshaw 技术内容,国内外报道较多,本文不再赘述。


一.Warshaw手术的解剖学基础



Warshaw 手术的解剖学基础是如何保证在脾脏血管(动脉和静脉)切除后脾脏仍有血液供应而不发生缺血性梗死,那我们首先要了解脾脏的血供解剖:脾动脉和脾静脉是最主要的脾脏血管,胃网膜左、胃短及胃后动静脉构成脾脏最重要的侧支循环通路。

胃网膜左动脉起源于脾动脉主干分叉处的占70%,起源于上、下脾叶动脉的占25%;另有65%-80% 的患者有胃后动脉。当脾动脉血流被阻断时,胃区动脉血可通过这些侧支循环通路逆行灌注入脾脏。因此,保留这些侧支血管的完整性就是Warshaw 技术的解剖学基础。


二.Warshaw手术后并发症的病理学基础



Warshaw 手术切除了脾脏动静脉,脾动脉缺失致使脾脏灌注不足,严重者会造成脾梗死;脾静脉缺失时,会导致脾脏的侧支循环开放。主要的侧支循环包括:(1) 通过胃短静脉经胃底流向冠状静脉及胃右静脉,回流至门静脉的循环;(2) 通过胃网膜左静脉至胃网膜右静脉回流至肠系膜上静脉及门静脉的循环;(3) 经胃网膜左静脉至大网膜静脉至肠系膜下静脉的循环。

随着这些侧支循环的血流异常增加而最终形成静脉曲张,尤其以胃静脉曲张为主。因此,脾梗死和胃静脉曲张是 Warshaw 手术方式的两大特异性并发症。

1.脾梗死:如何避免 Warshaw 手术后因脾脏血流灌注不足导致脾梗死是胰腺外科医师最为关注的问题之一。保留脾动脉和脾静脉的远端胰腺切除术可以维持脾脏充足的血供,减少脾梗死和脾脓肿的发生。2004 年,Fernandez-Cruz 等报道 8 例患者因术中出血,终止了保留脾脏血管而采取 Warshaw 手术方式保留了脾脏,但其中 1 例患者因严重脾梗死而接受了二次开腹切除脾脏。

脾血管的切除使脾脏血流灌注严重减少而脾脏灌注不足。但 Sato 等证实脾脏的血供会被侧支循环代偿。有文献提出暂时性脾缺血的概念,特指术后出现脾缺血但不伴有临床症状。通常术后 1-3 个月内逐渐缓解。根据脾梗死情况,脾灌注分为 0-3 级:O 级,无梗死;1 级,梗死部分体积占脾脏比例小于 50%2 级,梗死部分体积占脾脏比例大于 50%3 级,全部梗死 (100%)

Sato 等和 Yoon 等认为,Warshaw 手术中脾梗死体积小于脾脏体积 30% 时,对机体不会产生严重并发症。梗死组织会在术后 1-6 个月内恢复正常。梗死的脾脏组织恢复到正常的时间和发生脾梗死的体积呈正相关。我们认为,理论上机体对于部分脾梗死是可以完全耐受并代偿的,正如临床上常用的脾脏介入栓塞术即脾动脉完全被栓塞后判断脾是否会梗死关键是脾静脉是否存在栓塞,而那些术后发生严重脾梗死的是脾静脉存在血栓或侧支循环代偿欠佳者。

因此,术中判断脾梗死是非常重要的,结束前务必再次判断脾脏血供情况,若出现脾脏血流灌注不良超过 50% 者切忌强行保脾。

2.胃静脉曲张:鉴于胃网膜左、胃短及胃后动静脉等侧支循环的建立和不断地代偿,导致患者术后 6 个月出现胃静脉曲张。这就所谓的区域性门静脉高压症,但不能称之为胰源性门静脉高压症,与肝硬化门静脉高压症引发的胃曲张静脉病理机制不同,其不会引发食管静脉曲张。

国外诸多学者十分关注 Warshaw 手术后曲张胃静脉是否会出现破裂出血?也有学者先后报道 10 Warshaw 手术患者资料,7 例出现胃静脉曲张,其中 1 例发生曲张静脉破裂出血,仔细分析其原因是该病例并未接受远端胰腺切除术,而接受了胰腺中段切除术,术后仍存在区域性门静脉高压症的病因;其通过长期随访证实若施行 Warshaw 合并远端胰腺切除术后即使存在胃曲张静脉也不会引发病理性出血,同时也证实该手术方式是安全的。Carrere 等对 38 例患者随访 [(65±5) 个月]后未发现有消化道出血症状的患者。

Tien 等研究发现,根据 CT 和内镜检查,术后 6 个月时可以判断胃静脉曲张出血的风险;若曲张静脉直径逐渐增加,需严密随访。另外,Kim 等研究发现,肝脏功能(Child-Pugh 分级)恶化和曲张静脉直径超过 5 mm 是消化道出血的高风险因素,若无肝硬化疾病诱发则不会产生需要外科处理的曲张静脉破裂出血,因而 Warshaw 手术方式是安全的。

对于 Warshaw 手术后静脉曲张的随访,虽然目前尚无超过 10 年的大宗病例长期随访报道,但即使胃静脉曲张客观存在也鲜有因此而产生消化道出血的案例报道。换而言之,如果准确选择并采用 Warshaw 技术,术后短期因消化道出血而再次手术切除脾脏的可能性很小。但远期对胃静脉曲张的监测是十分必要的,也是非常重要的。

综合以上对两个主要并发症的分析,Warshaw 手术方式适应证需要严格掌握:(1) 胰腺体尾部低度恶性或良性肿瘤;(2) 脾脏血管被累及或包绕,无法分离或保留;(3) 术中判断,阻断脾脏血管后,脾脏灌注 1 级;(4) 无其他原发性疾病,如肝硬化等。对肝脏有原发性疾病(如肝硬化等)和肝功能异常患者,必须慎重选择 Warshaw 手术方式。

目前,腹腔镜已广泛应用于胰腺外科领域,对低度恶性及良性胰腺体尾部肿瘤,腹腔镜远端胰腺切除术已成为主要手术方式。Warshaw 手术方式符合微创理念,我们应充分肯定其临床应用价值,但必须指出,脾梗死和胃静脉曲张这两种并发症是客观存在的。

从循证医学角度来讲,我们首先提倡保留脾血管的保脾远端胰腺切除术,在保留脾血管失败的情况下 Warshaw 手术方式是可行的和安全的,但术中应严密观察脾脏血供情况,做到结扎前、结扎后和关腹前 3 次观察。对结扎脾血管后脾脏灌注 2 级(脾梗死超过 50% 时)的情况下,切忌强行保留脾脏;对手术前已通过影像学等检查方法证实脾血管无法保留但适合保留脾脏的患者,可直接采用 Warshaw 手术方式。手术后的随访也是至关重要的,定期 CT 检查可判断脾脏梗死恢复情况,同时可以判断原发性疾病手术治疗情况;也可以通过 CT 检查观察胃曲张静脉的变化。

此外,若一旦发生胃静脉曲张内镜检查需要定期。

总之,无论是开腹手术还是腹腔镜胰腺远端切除术,均不可因Warshaw 手术方式的简便等优势而不加选择地直接采用该术式保留脾脏。应该严格掌握该术式的适应证,重视并发症,在尝试保留脾脏血管失败的情况下,可采用Warshaw 技术,增加保脾的成功率。


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